Berufsunfähigkeit Leistungsfall

Antrag auf Berufsunfähigkeit stellen und was ist die Leistungsprüfung?

Ihr Berufsunfähigkeits-Versicherer (im folgenden BU-Versicherer genannt) prüft bei Antrag auf Zahlung (im folgenden Leistungsantrag genannt) der BU-Rente ganz genau, ob tatsächlich der Leistungsfall gegeben ist. Also ob Sie bedingungsgemäß 50% (abweichend 25% Staffelregel) berufsunfähig sind.
Daher erhalten Sie einen Fragebogen mit Fragen zur möglichen Ursache Ihrer Berufsunfähigkeit, Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand, den behandelnden Ärzten und Ihrem zuletzt ausgeübten Beruf und weitere Kenntnisse, Fähigkeiten und Ausbildungen.
Danach fordert Ihr BU-Versicherer die Krankenakten von sämtlichen (bekannten) Ärzten, bei den Sie in Behandlung waren, vorlegen bzw. Befunde und Berichte geben. Zusätzlich wird er auch bei der gesetzlichen Krankenversicherung oder privaten Krankenversicherung i.d.R. Auskünfte bzgl. Behandlungen und Arzttermine einholen. Was häufig nicht bekannt ist, dass der BU-Versicherer bei ehemaligen Soldaten und Wehrpflichtigen auch die Musterungsunterlagen beim WehrMedStatInst in Adernach (Institut für Wehrmedizinalstatistik und Berichtswesen) anfordern können, die dort 30 Jahre aufbewahrt werden.
Ihr BU-Versicherer gleicht die von Ihnen gemachten Antragsangaben und Angaben zum BU-Leistungsantrag mit den ärztlichen Unterlagen ab.
Ggf. müssen Sie Informationen und Unterlagen nachreichen wie weitere oder neue ärztliche Stellungnahmen, sollten Ihre eingereichten Unterlagen für die Leistungsprüfung nicht vollständige sein. Auch ist nicht immer Ihnen oder den beauftragten Ärzten klar, worauf es dem Versicherer bei der Leistungsprüfung ankommt.
Nun beauftragt Ihr BU-Versicherer einen eigenen Gutachter mit der Feststellung Ihrer gesundheitlichen Leistungsfähigkeit.
Sofern vertraglich eine sogenannte abstrakte oder konkrete Verweisung vorgesehen ist, prüft Ihr BU-Versicherer, ob Sie einer anderen gemäß den Versicherungsbedingungen formulierte Beschäftigung nachgehen können. So kann die Berufsunfähigkeit abgewendet werden, sofern Ihre soziale Stellung und Ihre bisherige Einkommenssituation (pimalDaumen 20% weniger möglich). nicht spürbar absinkt. Jedoch muss dieser „empfohlene“ Beruf nicht gerade am Arbeitsmarkt angeboten werden, also vorhanden sein. Seit ca. Anfang dieses Jahrtausends verzichten die meisten Versicherer auf das Recht einer „abstrakten Verweisung“. Bei Selbstständigen oder Freiberuflern prüft der Versicherer zusätzlich, ob eine Umorganisation Ihres Betriebes realisierbar ist.

Gibt es verschiedene Prüfungsformen?

  • Erstprüfung: Hiermit ist Ihre erste Beantragung auf Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beim BU-Versicherer gemeint.
  • Nachprüfung: Es besteht ein laufendes Leistungsanerkenntnis des Versicherers und dieser hat i.d. Regel ein Recht auf Nachprüfung

Wie lange dauert solch eine Leistungsprüfung?

Üblich sind 4-6 Monate. Bei schweren Gesundheitsschädigungen haben wir auch schon Anträge unsere Mandanten innerhalb von 2 Monaten genehmigt bekommen. Eine aufwendige Informationsbeschaffung bspw. bei psychischen Erkrankungen sowie mehrfachen Rückfragen oder fehlerhaft ausgefüllter Formulare kann die Regulierungsdauer auch die anfänglich genannten Zeiträume überschreiten.

Kann der Versicherer die Leistungsprüfung einstellen?

Unbegründet nein, jedoch kommen folgende Einstellungen der Leistungsprüfung vor:

  • Der Fragebogen wird trotz mehrfacher Erinnerung des Bu-Versicherers nicht an diesen zurückgesandt.
  • Der Antragssteller zieht seinen Antrag zurück, weil er bspw. wieder angefangen hat zu arbeiten oder sein Gesundheitszustand sich wieder verbessert hat.

Auszahlung der Versicherungsleistung

Sollen Sie alle Fragen und Angaben richtig und wahrheitsgemäß beantwortet haben (VVG §19 Anzeigepflicht) und die Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen eingetreten sein, sollte am Ende der Prüfung die vertraglich vereinbarte Auszahlung der Berufsunfähigkeitsrente stehen.

Kann der BU-Versicherer die Leistungszusage einschränken?

Ja. Es gibt zum einen die Möglichkeit einer Individualvereinbarung, auf die mangels Umfang hier nicht weiter eingegangen wird. Die bekanntere Einschränkung ist die sogenannte einmalige zeitliche Befristung (§ 173 Anerkenntnis). Diese zeitliche Befristung kann für Sie den Vorteil haben, dass Sie schneller Ihre Leistung bekommen. Auch, dass Sie zu Ihrem alten Arbeitgeber wieder zurückkehren können. Denn bei unklarer Gesundheitslage könnte ein BU-Versicherer sich eher auf diese begrenzte Dauer einlassen. Jedoch müssen Sie nach Ablauf der zeitlichen Befristung Ihre Berufsunfähigkeit erneut beantragen, sollte diese anhalten. Lassen Sie sich nicht verunsichern, wenn diese zeitliche Befristung in Ihrem Vertrag ausgeschlossen ist. Im Sinne der Vertragsfreiheit steht dieser Weg möglicherweise trotzdem offen.

BU-Versicherer lehnt Leistung ab

Lehnt Ihr BU-Versicherer Ihren BU-Leistungsantrag ab, bleiben Ihnen zwei Wege
a) Ärzteausschuss
b) Klageweg über Gericht
Den Ärzteausschuss nach der Leistungsentscheidung des BU-Versicherers anzurufen, wird nur noch selten vorgenommen. Hintergrund ist hier offensichtlich die Art des Verfahrens. Jede Partei beruft einen Arzt, welche sich dann auf einen dritten Arzt einigen sollen. An dieser Einigung scheiterte es bisher oftmals, sodass sich das Klageverfahren heute gängige Praxis ist. Mit einer Rechtsschutzversicherung um Rücken entfällt der finanzielle Druck des Kostenrisikos.

Wie sind die bisherigen Erfahrungen von BU-Leistungsprozessen?

Nach einer vorliegenden Untersuchung von 7 großen BU-Versicherern, die ca. 50% aller Bu-Leistungsfälle entsprechen, lag die Prozessquote bei ca. 3%. Hiervon endeten ca. 2/3 mit einem positiven Ergebnis für den Versicherten, also ein Vergleich oder der Bezug der BU-Rentenzahlung. Durch Klagerücknahme, Ablehnung Prozesskostenhilfe und durch den Prozessgewinn durch den BU-Versicherer endete das andere 1/3. Somit wird nur 1% der Leistungsanträge gerichtlich gegen den Versicherten entschieden, wobei wie geschrieben auch die Antragsrücknahme oder eine Prozesskostenhilfeablehnung dabei ebenfalls berücksichtigt sind. Letzteres hätte über eine Prozessfinanzierung oder Prozesskostenfinanzierung vielleicht doch zum Erfolg führen können. Und grundsätzlich gilt, bei der Produktauswahl einer Berufsunfähigkeitsversicherung sollten spezifische Aspekte bei der Auswahl berücksichtigt werden.

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